药品流通环节链中的利益分配和价格虚高的主要原因

　　通常情况下，药品从出厂直至进入医疗机构，大致历经这样一条流通链：药品生产厂家一药品招标机构一药品批发公司一药品代理商一医院相关人员一患者。

　　1.药品生产厂家及其代理商对药品加价过程

　　生产厂家不合理地降低生产成本，使药品在生产过程中隐含了一次潜在的流通过程，产生了第一次涨价。厂家和代理商之间由于利益纽带的缘故，相互配合共同开展业务，采取自主定价，为药品的零售价格远高于成本价提供了较大的牟利空间，产生了第二次涨价。为了赋予外省有名的全国药品代理商更大的利润空间，厂家把药品的原材料、辅料及包装物等人库成本的账面金额大幅度提高，使该药品的零售价又一次提高，产生了第三次涨价。

　　2.药品招标机构采取的招标办法增加了药品流通的交易费用

　　在我国，药品出厂后(尤其是《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》中涵盖的药品，可享受全额或大比例报销)，须经过药品集中招标这一过程，才得以进入用药比率高达85%左右的医院。因此，争取中标自然成为各药厂的争取目标。目前，我国药品集中招标采购操作过程极不规范，往往依靠出售招标文件、收取专家评审费、中标服务费、药品质量检验费、场租费、磁盘费、网上招标培训费等方式设阻，增加了药品流通的交易费用，企业最终把这些新增费用计入药价。企业要获得与原来相同的利润，只有不断地提高药价。

　　3.药品批发公司的不规范操作增加了流通中的交易费用

　　药品批发公司和代销商具有控制药品流向、稳定货源、持续供货等重要职能。为了获取利润，往往通过各种“活动”，向药厂或代理商收取“赞助费”，相关费用自然也会计人药价。

　　4.医务人员的开药“提成”，客观上增加了药品流通交易费用

　　药品要在医院里成功销售，需要药剂科主任、临床科室主任、医院药事管理委员会、药品采购人员、临床医生、财务室等的大力支持和配合。因此，药品销售人员要打开销售局面，必须一步一步地“做工作”，给足医生们的药品销售“提成”。在局面打开之后，要经常请有关人土吃饭、外出旅游以及其他的娱乐活动。相关费用最终全部计入药价。客观上又一次增加了药品流通成本。

　　药品流通中存在的不合理交易费用，导致药品价格虚高

　　1.“以药养医”体制使药品供求关系畸形

　　目前，85%左右的药品需经过医疗单位，通过医生的处方配售给患者。从医疗单位的收人结构来看，药品收入占的比例较大。造成了许多医疗单位购进药品时偏重于药品的差价和利润，而轻视药品的性能、质量和价格的合理性，从而导致药品生产领域生产结构不合理，造成价格比较低、疗效比较好的常用药，厂家不愿生产，商家不愿供应，医院不愿使用，药品供求关系出现严重畸形。

　　2.药品流通环节监管不力

　　目前，药品流通领域的作价方法是顺价加价15%，这也助长了药品价格升高。药品交易中的折扣(高额折扣)和虚拟的批发价，使商家和医疗机构获取了暴利，折扣部分本不应算成本，可是商家、医疗机构却把这部分列人了成本，由于药品流通环节的监管不力，使药品价格进一步虚高。

　　3.药品集中招标采购制度尚未完善

　　2000年起，旨在从源头上治理药品购销中不正之风的药品集中招标采购工作，力图解决药品采购中的回扣问题，但却没有达到预期效果。一是招标的药品数量和总金额还比较小，一般在10-30%之间，患者对降价的感觉还不够明显；二是招标后，药品价格的调整机制还不够完善，有的医院不向患者让利；三是进口药、合资药降价幅度不大，客观上使招标采购带来的实惠打了折扣；四是有的医院不愿签订、履行合同，使招标采购难以落到实处；五是由于临床用药的选择度很大，且没有相应的制约机制，大量购进非中标药品替代中标药品的现象层出不穷，以致中标药品用量大幅度下降。

　　4.药品现代流通目标模式不够清晰，药品流通领域改革存在相当的盲目性，药品交易成本高昂

　　在打破传统计划经济体制下形成的三级批发加零售的销售体制后，始终没有确立清晰的药品现代流通体制改革目标模式，因此在相当长的一段时期，药品流通走人一个误区：即把药品作为一般商品全面放开经营，过于重视药品的商品性，而对其作为治病救人的特殊性有所忽视，使药品市场秩序混乱，突出表现为“三多、三低和一高”。

　　三多：药品市场的流通环节多，没有经营资质的隐性交易主体多，暗箱操作的情况多；三低：药品分销的集中度低，规模化程度低，物流配送水平低；一高：药品交易成本高。由于药品分销领域企业多、散、小，药品现代物流配送体系尚未建立，众多的流通环节和交易主体，都想分吃药品差价这块“唐僧肉”，形成了一股推动药品涨价的“合力”，客观上造成了药品流通费用的高昂。

　　5.政府对药品价格管理和药品流通的监管力度不够，客观上造成了较多漏洞，使药品价格虚高问题没有从根本上得到解决

　　针对药品价格虚高问题，国家价格管理部门近几年采取了很多措施，如先后十几次降低药品价格，并把国家定价的药品从 2001年以前的103种扩大到目前的1000多种，但仍未从根本上解决药品价格居高不下的问题，其原因主要有：

　　一是政府定价药品品种覆盖面仍比较小。目前，我国制药企业生产的药品有十几万种，已放开由市场调节的药品，占所有药品 90%以上，政府只对少数药品价格定价，难以对其他大量的药品价格监控。

　　二是在现行定价方法中，定价依据难以测定，无法掌握企业的真实成本，采取顺加作价的定价原则拉长了流通链条，同时，至今仍未找到发现市场价格、参考市场成交价确定最高限价的有效机制。

　　三是对进口药、合资药、国产新药的审批与药品合理定价脱节，药品审批与药品定价之间缺少沟通与协调，使不少药品定价存在盲目性。

　　四是医疗保险和报销制度漏洞较多。目前，享受公费医疗和医疗保险的1亿多人中，有不少人是“一人公费、全家报销”，“一人保险、全家保险”，要求医生多开药、开进口药、开高价药，与一些医生拿回扣的动机“不谋而合”，医院扩大药品销售畅通无阻。

　　构建药品流通的良性机制的对策

　　药品是一种特殊商品，由于其本身及其在流通过程中的特殊性，应采取不同于其他商品的运行方式，努力构建管理科学、监管有力、流通顺畅的良性机制。

　　1.通过联合、兼并和重组，大力集中药品分销和批发企业，有效节约流通成本

　　目前，我国有药厂5000多家，流通企业1万多家，既增加了国家对药品市场进行有效监管的工作量，也增加了政府管理成本。政府主管部门应严格按照GMP(药品生产质量管理规范)和GSP(药品经营质量管理规范)标准，清理淘汰一批没有生产条件和经营资质不足的企业，培育和形成几个大型分销企业集团和相关中允组织，从而在形成药品行业规范竞争的同时，降低药品流通过程中的费用，使药价自然随之降低。要鼓励大型药品批发企业跨地区兼并小型批发企业，将小型药品批发企业改组为区域性基层配送中心，解决好基本治疗药物的集中配送问题。同时要促进药品零售连锁企业把连锁门店延伸到县及县以下乡村，集中解决农村药品流通困难问题。

　　2.大力培育零售药店，使之成为购药主渠道

　　把零售药店作为患者购买药的主渠道，打破医院的垄断地位，使消费者获得更多的知情权和选择权。目前，药品买方垄断地位，迫使医药企业为了推销药品，不得不加大“成本”，满足医院的种种“刚性”要求。要节约药品的流通费用和交易成本，就要利用市场机制和供求规律消除行业垄断，从根本上解决药品价格虚高问题。

　　3.畅通的药品物流系统，建立科学、合理、现代的药品流通体系

　　以大型制药和批发企业为轴心，开展快速高效的物流配送，使药品在流通渠道中高速运转，以快捷的速度满足患者的用药需求；通过“社会共用物流配送中心”流通平台，达到大大减少药品在生产、流通和医院等环节的库存量，以及药品的流通费用(成本的部分构成)的目的。努力提高药品流通市场的现代化程度，构建符合药品特殊性的专业化、标准化、信息化、现代化和封闭运行的药品现代物流体系或平台，形成安全高效的药品物流配送网络。通过信息化手段和现代信息管理技术，实现药品生产企业、分销企业和医院药品销售库存的最小化，流通环节的最少化，流通费用的最低化。

　　4.规范专业化市场中介组织，建立成熟的药品流通中介服务市场

　　在药品采购方面，成立专门的“药品集中采购组织”。通过接受多家医疗机构的委托，形成药品采购订单制度，把医疗机构从繁琐的采购事务中解放出来，从而也降低医疗机构的运行成本。通过专业组织面向医疗保险公司提供和制订药品目录、审核医生处方和办理药费支付等服务，改善各家医院分散操作的低效率。

　　引导民间组织成立“药品批发商协会”和专业公司，建立药品流通公共平台。通过“药品批发商协会”或专业公司，收集、提供药品流通市场信息、监督行业自律、强化流通过程的质量管理、推动药品流通的标准化，并编制药品编码、医疗机构代码等技术标准，不断提高医药企业的信息共享水平。同时，广泛应用医药电子商务的技术，为所有医药企业提供互联网药品数据交换服务。

　　5.构建与现代物流配送体系、电子货币体系相结合的药品电子商务交易平台

　　通过发展和培育市场化、专业化的中介服务机构，促使药品市场交易分工的细分定位，提高药品交易的速度。积极引入国外成功的医药电子商务经验，招投标全程采用电子商务系统，进行网上药品流通操作。在节省药品流通时间、提高工作效率的同时，降低招投标成本，减少和避免购销双方的私下交易，真正体现出药品流通的“公开、公平、公正”的原则。

　　6.提高各个流通环节的自律和信用，努力提高药品市场的信用程度

　　按照监督、防止和惩罚相结合的原则，建立药品流通的信用体系。建立健全参与药品流通全过程交易者的信用档案；对药品生产、分销企业、医院及其他零售终端，建立完善的不良记录公开制度，开展信用评估鉴定；对医药代表、医生等与药品管理关联度较大的个人，建立不良记录公开及惩戒制度等。通过以上几项工作，构筑药品流通过程的诚信机制，有效地减少交易成本。

　　7.增强舆论监督，减少信息不对称的现象

　　通过政府管理部门和行业协会等组织机构，尽量详细地向广大社会公众展示药品生产和分销企业的生产、经营和制定药价等方面的全过程，从而加大社会舆论对药品的流通的监督，减少信息不对称对消费者的误导。

　　8.加快推进药品电子政务，使药品监管流程透明化，积极推行医疗机构的药品收费公示制度

　　对药品生产企业、分销企业和医院，全面推进信息化管理，向社会公开有关法律法规、制度规定、经营环节、药品价格和收费项目价格制定过程等，实行公开透明的管理方式。通过医疗机构的公示制度，包括门诊收费清单制、在药品外包装的醒目位置打印药品价格、印制并主动发放药品价格明细手册，在收费窗口张贴药品价格明细表、设立药品价格滚动显示屏，主动向住院患者提供每日清单，以防止“大处方”的滥用。政府和主管部门应制定严格的管理规定，取缔除实际进价之外的任何其他批发价、参考价，使广大患者在明明白白花钱的同时，对医院的药品价格也随时进行有效监督。